희귀질환인 경우, 정확한 질병코드를 입력해 주세요.
※ 최근 아이의 관심사, 좋아하는 것 등을 작성해 주세요.
※ 좋아하는 음식, 운동, 놀이 등 자유롭게 작성해 주시면 됩니다.
실제로 신청해주시는 분의 이름을 작성해 주세요.
※ 재단 담당자와 소통할 수 있는 보호자 연락처를 작성해 주세요.
※ 위 보호자 연락처로 연락이 되지 않을 경우 비상 연락처로 연락을 드리오니, 보호자 연락처와 다른 연락처를 작성해 주세요.
※ 작성 가능한 비상 연락처가 없는 경우, 위 보호자 연락처를 한번 더 작성해 주세요. (연락처가 정확히 작성되었는지 확인하기 위함입니다.)
※ 우편번호 선택 시 자동으로 입력됩니다.
※ 작성 예시 : 서울시 마포구 큰우물로 75
※ 보건소 지원 이력이 있으시다면, "보건소명 / 지원받은 기간 / 지원 확정된 금액 / 현재 잔액"을 순서대로 적어주세요.
※ 현재 잔액은 잘 모르실 경우 적지 않으셔도 됩니다.
※ 작성 예시
-서울중구보건소 / 2025년 1월~ / 2,000만원 / 200만원
-대구북구보건소 / 2024년 5월~2025년 4월 / 1,000만원 / 잔액 없음
※ 타기관 지원 이력이 있으시다면, "치료비명 / 지원받은 기간 / 지원 확정된 금액 / 현재 잔액"을 순서대로 적어주세요.
※ 현재 잔액은 잘 모르실 경우 적지 않으셔도 됩니다.
※ 작성 예시
-한국백혈병어린이재단 소아암 치료비 / 2025년 1월~ / 2,000만원 / 1,000만원
-한국백혈병소아암협회 치료비 / 2024년 5월~2025년 4월 / 1,000만원 / 잔액 없음
※ 보험 진단금이 있는 경우, 금액을 적어 주세요.
※ 작성 예시 : 아이 및 가족의 심리/정서 상태, 보호자의 소진 정도, 가족의 지지 체계
(형제자매, 친척 등 주변 가족 도움 받을 수 있는 환경인지), 가정의 경제적 상황, 아이의 성격 등
※ 진단부터 현재까지의 발병 현황을 시간 순서대로 작성해 주세요.
※ 질병 단계(병기, 중증도 등), 현재 치료 상태(항암, 방사선, 이식 등) 및 반응, 합병증 및 후유증 유무 등 치료 상황을 함께 작성해 주세요.
※ 작성 예시
-2025년 1월 00일 : 급성림프모구성백혈병 진단받음
-2025년 1월 ~ 6월 : ㅇㅇ차례 항암치료
-2025년 7월 : 조혈모세포이식 진행
아래 내용이 포함되도록 자세히 작성해 주세요.
※ 항암 치료, 방사선 치료, 이식, 합병증 및 후유증 치료 등 구체적인 치료내용과 예상치료기간
※ 주 또는 월 병원 내원 횟수
※ 1,000만원 이상의 비급여 및 희귀약품 사용시 필요 이유, 약품명, 투약 횟수, 치료비용 등 자세히 작성
본인은 한국소아암재단의 치료비 지원사업(의료치료비, 돌봄치료비 등) 대상자로서 아래 사항을 성실히 준수할 것을 서약합니다.
1. 치료비 지원사업에 작성한 내용과 제출한 서류는 모두 사실과 다름이 없으며, 허위 사실을 기재하거나 제출하였을 경우 지원금 반환 및 향후 지원 제한을 감수하겠습니다.
2. 온라인 신청 양식 제출 후 재단에서 요청하는 증빙서류를 반드시 제출하여야 하며, 제출하지 않을 경우 심사에서 자동 탈락함을 인지하였습니다.
3. 지원금을 목적 외 사용하였을 경우 지원금 반환, 향후 지원 제한, 법적 책임 등을 감수하겠습니다.
4. 치료비 지원 후 분기별 환아에 대한 근황 조사가 진행됨을 인지하였으며, 치료비 사용 내용과 환아의 상황 등을 파악하기 위한 근황 조사 자료를 성실히 제출하겠습니다.
