문의하기 카카오톡

개인정보 제공 및 정보공개 동의

1. 개인정보 수집 및 이용 동의 안내

개인정보의 수집 및 이용목적수집하는 개인정보의 범위 및 항목개인정보 보유 및 이용기간
– 치료비 지원사업 대상자 선정 및 관리
– 보건소, 병원, 치료비 지원단체 등으로부터 치료비 수혜내역 확인을 통한 지원 적정성 평가
– 치료비 지원사업 수행 및 재단의 타사업 안내(홍보)
개인정보 : 아이 정보(이름, 생년월일, 성별 등), 신청자 정보(이름, 연락처, 비상 연락처, 주소 등)치료비 지원사업 수행 및 실적 관리를 위해 영구 보존(단, 제출서류 보존기한 5년)
  • 본인은 치료비 지원사업 대상자 신청자로, 개인정보보호법 규정(제 15조)에 의거하여 본인의 개인정보, 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

2. 개인정보의 제 3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자개인정보를 제공받는 자의 이용 목적제공하는 개인정보의 항목개인정보 보유 및 이용기간
진료병원, 보건소, 유관 치료비 지원단체, 후원기업 및 모금기관치료비 지원 내용 확인 및 후원 보고아이 이름, 아이 생년월일, 아이 성별, 치료 상황, 진단명, 진료병원, 진단일, 재발일, 아이 사연, 치료비 지원 사유, 아이 사진 등각 기관의 내부 기준에 따름
  • 본인은 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 치료비 지원사업 신청이 불가능할 수 있으며, 지원 대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.
  • 본인은 치료비 지원사업 대상자 신청자로, 개인정보보호법 규정(제 17조)에 의거하여 본인의 개인정보를 제 3자에게 제공할 것을 동의합니다.

3. 미성년자의 개인정보 동의 여부

법정대리인 :

성명(인/서명)

환자와의 관계 :

  • 본인은 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 치료비 지원사업 신청이 불가능할 수 있으며, 지원 대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.
  • 본인은 의 환자의 법정대리인으로, 개인정보보호법 규정(제 22조)에 의거하여 개인정보의 수집·이용 및 제공 등에 관한 동의 여부에 대하여 확인하였습니다.