지원사업

한국소아암재단은 아이들의 삶의 질 향상과 사회복귀를 위한 다양한 지원사업을 운영합니다.

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가발 지원 신청서

한국소아암재단은 소아암, 희귀난치성 질환을 투병 중인 아이들이 치료를 잘 이겨내고 소중한 일상을 되찾을 수 있도록 함께 합니다.
아이와 보호자님께 작은 희망이 될 수 있도록 최선을 다 하겠습니다.

가발 지원사업 신청서

※ 만 19세 이하에 소아암, 희귀난치성 질환을 진단받은 환아를 대상으로 합니다.
※ 만 19세 이하에 진단을 받았지만 계속해서 치료를 유지하고 있거나 재발한 경우 만 25세까지도 지원 가능합니다.

진단서의 진단명과 동일하게 작성해 주세요.

※ 현재 진료 중인 병원에 체크해주세요. (중복 선택 가능)

정확한 진단일 확인이 어려운 경우, 연도와 월 입력 후 일자는 1일로 작성해 주세요.

재발하지 않은 경우 입력하지 않으셔도 됩니다.

해당되는 것에 모두 선택해 주세요. (중복 선택 가능)

실제로 신청해주시는 분의 이름을 작성해 주세요.

환아와의 관계를 선택해 주세요.

※ 연락처는 숫자만 입력해 주세요.
※ 재단 담당자와 소통할 수 있는 보호자 연락처를 작성해 주세요.

※ 주민등록등본 상 주소를 작성해 주세요.

※ 우편번호 선택 시 자동으로 입력됩니다.
※ 작성 예시 : 서울시 마포구 큰우물로75

※ 작성 예시 : 1201동 507호

※ 현재 치료 상황, 경제 상황 등 현재 어려운 점과 가발이 필요한 이유 등을 작성해주시면 됩니다.

*모든 서류는 주민등록번호 뒷자리를 가려서 제출 바랍니다.
*제출처: soaam9191@soaam.net
1. 주민등록등본
2. 진단서(아이 이름, 진단명, 진단 일자 포함)
3. 의료보험 확인 서류(아래 A,B 중 해당하는 서류 제출)
  A. 직장(지역) 의료보험 적용자(2가지 모두 제출)
    1) 부모(보호자)의 건강보험 자격확인서
    2) 부모(보호자)의 2024년도 건강장기요양보험료 납부확인서(최근 3개월)
     ** 부모(보호자)가 각각 다른 건강보험에 가입된 경우, 부모(보호자) 모두의 건강보험 자격확인서와 납부확인서 제출
  B. 기초생활수급자 또는 차상위계층 : 기초생활수급자 증명서 또는 차상위 증명서

※ 현재 모발 상태 사진을 1장만 찍어서 업로드해 주세요. 가발 지원 시 참고할 예정입니다.

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* 법정대리인 성명 : 법정대리인의 이름을 적어주세요.
* 미성년자와의 관계 : 부, 모 등 미성년자와의 관계를 적어주세요.

*본 가발지원사업은 가발업체의 후원으로 진행되며, 사업 결과 보고 및 공익적 홍보를 위해 아래와 같이 사진 촬영 및 초상권 활용 동의를 받고 있습니다.
■활용 목적 : 사업 결과 보고 및 재단/후원사 공익 홍보 콘텐츠 활용 (Before/After 사진)
■활용 매체: 가발업체 및 한국소아암재단 홈페이지, 공식 SNS, 보도자료, 홍보 책자 등
■안내 사항: 홍보 매체 활용 이외의 타 용도로는 제공 및 이용되지 않습니다.

※ 정보 주체(신청자)는 위와 같은 사진 촬영 및 초상권 활용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부하실 경우 부득이하게 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.