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가발지원 사업 개인정보 제공 및 정보공개 동의

1. 가발지원 사업 개인 정보 수집 및 정보공개 동의서

개인정보 수집항목개인정보 이용목적보유 및 이용기간
개인정보 : 아이 이름, 아이 성별, 아이 생년월일
민감정보 : 진단명, 진료 병원, 진단일, 재발일, 현재 치료 상황
보호자 개인 정보 : 보호자 성함, 아이와의 관계, 보호자 연락처, 우편번호, 상세 주소
가발지원사업 대상자 모집 및 선발가발지원 후 1년
  • 본인은 가발 지원대상자로 신청하거나 대상자로 개인정보보호법 규정에 의거하여 개인정보, 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

2. 개인정보의 제 3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자개인정보 이용목적제공하는 개인정보의 항목보유 및 이용기간
후원처가발 제작 상담아이 이름, 아이 성별, 아이 생년월일, 진단명, 진료병원, 진단일, 재발일, 현재 치료 상황, 보호자 성함, 아이와의 관계, 보호자 연락처, 우편번호, 상세 주소, 가발신청 사유, 현재 모발 상태 사진가발지원 후 1년
  • 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의서를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부하는 경우 가발 지원 사업의 신청 및 대상 선정이 진행되지 않을 수 있습니다.
  • 본인은 가발 지원대상자로 신청하거나 대상자로 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

3. 미성년자의 개인정보 동의 여부

법정대리인 :

성명(인/서명)

환자와의 관계 :

  • 본인은 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 가발 지원 사업의 신청 및 대상 선정이 진행되지 않을 수 있습니다.
  • 본인은 의 환자의 법정대리인으로, 개인정보보호법 규정(제 22조)에 의거하여 개인정보의 수집·이용 및 제공 등에 관한 동의 여부에 대하여 확인하였습니다.