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헌혈증지원 사업 개인정보 제공 및 정보공개 동의

1. 헌혈지원 사업 개인 정보 수집 및 정보공개 동의

개인정보 수집항목개인정보 이용목적보유 및 이용기간
아이 개인정보 : 아이 이름, 생년월일
민감정보 : 진단명, 최초진단일 혹은 재발일, 치료병원, 진단서
보호자 개인 정보 : 신청자명, 연락처, 주소
헌혈증 지원 사업 대상자 모집 및 선발지원 사업 종료 후 5년
  • 본인은 헌혈증 지원 대상자 신청자로 개인정보보호법 규정에 의거하여 개인정보, 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

2. 개인정보 처리위탁 동의

위탁 업무 내용수탁업체 (위탁받는 자)위탁하는 개인정보 항목보유 및 이용 기간
지원 물품, 안내문, 증명서 등 우편물 및 택배 배송 서비스우정사업본부(우체국), CJ대한통운아이 이름, 신청자명, 연락처, 주소우편물 배송 완료 및 반품 처리 기간 완료 시까지
  • 귀하는 개인정보 처리위탁 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부하실 경우 우편물이나 지원 물품 배송 서비스 제공이 불가능합니다.

3. 미성년자의 개인정보 동의 여부

법정대리인 :

성명(인/서명)

환자와의 관계 :

  • 본인은 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 지원 사업의 신청 및 대상 선정이 진행되지 않을 수 있습니다.
  • 본인은 의 환자의 법정대리인으로, 개인정보보호법 규정(제 22조)에 의거하여 개인정보의 수집·이용 및 제공 등에 관한 동의 여부에 대하여 확인하였습니다.