한국소아암재단 아이 가정 경제 실태서

재산 사항
구분		내용
주택	자가	전용면적		m²		공시가격		원
		※ 한국부동산원 부동산 공시가격 알리미 사이트에서 확인
	전월세	보증금		원		전월세		원
	무료임대
기타	자동차	차종		연식	년	차량기준가액	원
		차종		연식	년	차량기준가액	원
		※ 자동차보험증권 또는 보험개발원 차량기준가액 사이트에서 확인
	토지	토지 소재지				개별공시지가	원/m²
		※ 한국부동산원 부동산 공시가격 알리미 사이트에서 확인
	기타	※ 건축물, 선박, 항공기, 현금, 예금, 주식, 가축 등 재산 내용 기재					원

부채 사항
※ 금융기관(은행, 보험사, 증권사 등)으로부터 발생한 부채만 해당됩니다.
금융기관명	대출 목적	대출 잔액
		원
		원
		원

소득 사항
※ 등본 상 구성원 중에서 소득 활동을 하고 있는 모든 구성원의 소득 내용을 적어주세요.
소득자 성명	직업/직장명	연간 사업소득 (자영업)(A)	연간 근로소득 (근로자)(B)	연간 기타소득(C)	연간 총소득 (A+B+C)
		원	원	원	원
		원	원	원	원
		원	원	원	원

위 기록한 사항이 사실임을 확인합니다.

년       월       일

보호자(신청인)               (인)